Анкета для оценки климактерического состояния
Ваш возраст:
Была ли у Вас удалена матка?
В каком возрасте?
Были ли удалены яичники?
В каком возрасте?
1. Общее состояние
16 вопросов
Перечень вопросов
Да
Иногда
Нет
Бывают ли у Вас приливы или «ночной пот»?
Наблюдаете ли Вы у себя сердцебиение или другие заметные нарушения деятельности сердца?
Страдаете ли Вы бессонницей или изменениями ритма сна?
Нервничаете ли Вы в последнее время чаще, чем прежде?
Можете ли Вы сказать, что более склонны к депрессии, чем прежде?
Можете ли Вы сказать, что в последнее время головные боли участились?
Наблюдаются ли у Вас в последнее время головокружения?
Есть ли у Вас в последнее время ощущение, что Вы быстрее стали уставать и чаще испытываете слабость?
Наблюдаете ли Вы более сильное выпадение волос, чем прежде?
Замечаете ли Вы увеличение сухости кожи?
Чувствуете ли Вы покалывания в пальцах рук и ног?
Есть ли у Вас боли в костях и суставах, особенно в суставах стоп или пальцев ног?
Есть ли у Вас боли в мышцах или костях?
Бывает ли у Вас отечность?
Нет ли у Вас ощущения нагрубания молочных желез?
Наблюдаются ли у Вас другие симптомы или жалобы, которые появились лишь в последнее время?
2. Интимный дискомфорт
5 вопросов
Перечень вопросов
Да
Иногда
Нет
Ощущаете ли Вы сухость, зуд, жжение во влагалище?
Ощущаете ли Вы болезненность при половом акте?
Бывают ли у Вас частые рецидивирующие вагинальные инфекции?
Изменились ли ритм и характер менструаций в последнее время, есть ли у Вас жалобы перед их началом?
Заметили ли Вы, что у Вас изменилось либидо — потребность в сексуальной жизни?
3. Недержание
6 вопросов
Беспокоит ли Вас учащенное мочеиспускание
Бывают ли у Вас затруднения с удержанием мочи при смехе, кашле или поднятии тяжестей?
Как часто у Вас наблюдается недержание мочи?
Какое количество мочи, на Ваш взгляд, у Вас подтекает?
Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь?
Отметьте все подходящие варианты, когда у Вас наблюдается недержание?