Лечение атрофических вульвовагинитов у женщин в постменопаузе

lechenieА.В.Ледина, В.Н.Прилепская, М.Н.Костава, Н.М.Назарова ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (директор – академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих), Москва

Одним из наиболее частых патологических состояний, наблюдающихся в постменопаузе, является атрофический вульвовагинит. Как правило, частота этого заболевания и выраженность патологических изменений зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7–10 лет после прекращения менструаций атрофические изменения слизистой оболочки влагалища наблюдаются почти у половины женщин, а через 10 лет и более его частота увеличивается до 73–75% [1].

Возможные причины атрофического вульвовагинита

Причиной атрофического вульвовагинита является возрастное снижение уровня эстрогенов, возникающее вследствие угасания функции яичников. Физиологический уровень эстрогенов у женщин репродуктивного возраста поддерживает синтез гликогена в промежуточных клетках и пролиферацию влагалищного эпителия [2], способствует образованию достаточного количества молочной кислоты, подавляющей рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, поддержанию кислотного и микробиологического равновесия в вагинальном биотопе [3, 4].

Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливается транссудативная функция слизистой оболочки и ее эластические свойства. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов, что является одним из факторов поддержания локального иммунитета, препятствующего развитию рецидивирующей инфекции нижних отделов генитального тракта, а также восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Некоторые изменения

Обусловленные дефицитом гормонов атрофические изменения характеризуются снижением кровотока и кровоснабжения слизистой оболочки влагалища, разрушением и гиалинозом эластических и коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходят изменения клеточного состава, а в клетках эпителия – уменьшение выработки и содержания гликогена, что приводит к ослаблению защитных свойств, облегчает инфицирование слизистых оболочек. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается кислотность влагалищного содержимого до 5,5–6,8.

simptomy vaginitaИзменение влагалищной биоты создает условия для колонизации слизистой оболочки влагалища экзогенной и эндогенной флорой, при которой увеличивается риск развития бактериального вагиноза, инфекционных заболеваний влагалища и других органов мочеполовой системы [5–8].

В климактерии происходят изменения во влагалище, приводящие к уменьшению его глубины и просвета вследствие потери эластичности и слабости мышц тазового дна или их атрофии, сглаживанию вагинальных складок, истончению влагалищного эпителия с последующей инфильтрацией лимфоцитами. Такие изменения служат фоном для длительного хронического течения воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта, которые характеризуются повышением количества лейкоцитов во влагалищном мазке, присутствием смешанной флоры, представленной кокками и мелкой палочкой [9].

Симптомы атрофического вагинита

Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, дискомфорт, неприятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление контактных кровянистых выделений. Длительное течение заболевания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам и значительному снижению качества жизни женщины [10, 11].

Диагностика атрофического вагинита основывается на проведении гинекологического осмотра, бактериоскопического, бактериологического исследований, определения кислотности влагалищного содержимого, цитологического исследования влагалищных мазков (Pap-smear test), при необходимости проводятся исследования на выявление инфекции, передающейся половым путем. Характерным при визуальном осмотре и кольпоскопическом исследовании является отсутствие типичных признаков воспалительного процесса: нет отека и гиперемии слизистых оболочек в отличие от аналогичной картины в репродуктивном возрасте. Обращает на себя внимание истончение слизистой оболочки влагалища, которая легко травмируется при осмотре.

metod lechenia

Виды и методы лечения

Лечение атрофического вагинита должно быть дифференцированным, индивидуально подобранным. В первые годы менопаузы физиологические инволютивные изменения слизистой оболочки влагалища могут не требовать медикаментозной коррекции. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 5–7 лет от момента последней менструации, в слизистой оболочке влагалища, вульвы и в других структурах урогенитального тракта развиваются дистрофические и атрофические изменения, требующие лечения. Атрофический вагинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение антибактериальной терапии не приносит облегчения пациенткам, а длительная антибактериальная терапия может усугублять течение патологического процесса.

Лечение атрофического вульвовагинита, не осложненного инфекционным процессом, предполагает восполнение локальной и системной гипо­эстрогении, которое может осуществляться гормональными препаратами с системным и местным действием и препаратами растительного происхождения [12]. К системной заместительной гормонотерапии (ЗГТ) относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены, к местной ЗГТ – препараты, содержащие эстриол – эстроген и обладающие избирательной активностью в отношении урогенитального тракта, в виде крема, вагинальных суппозиториев, таблеток [13]. Избирательность действия эстриола основана на разной тропности к нему рецепторов эпителия влагалища и уретры, с одной стороны, и эндометрия, ткани молочных желез  – с другой.

Системная или местная заместительная гормонотерапия

Выбор системной или местной ЗГТ является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также необходимости профилактики и лечения системных изменений: климактерического синдрома (КС), остеопороза, сердечно-сосудистых нарушений.
Системная ЗГТ назначается при сочетании симптомов урогенитальной атрофии с КС, а также для профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии и остеопороза.

Местная терапия эстрогенами проводится при наличии изолированных урогенитальных расстройств, абсолютных противопоказаний к системной ЗГТ, при наличии в анамнезе заболеваний, требующих осторожности в назначении системной ЗГТ (астма, мигрень, эпилепсия, эндометриоз, миома, депрессия и др.), при нежелании пациенток принимать системную ЗГТ, а также при первом обращении по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет [6, 7].

При возникновении выраженных атрофический проявлений на фоне проводимой системной ЗГТ, назначенной в связи с тяжелым течением КС или по другим показаниям, рекомендуется комбинированная терапия. Дополнительно местные препараты назначаются примерно 20–22% женщин, использующих системную ЗГТ. Пациентки нуждаются в дополнительном применении локальных препаратов, как правило, в первые 1–2 мес применения ЗГТ, что позволяет быстро купировать симптомы урогенитальной атрофии [9].

При атрофических вагинитах и цервицитах у женщин, не нуждающихся с системной ЗГТ, предпочтителен локальный путь введения гормональных препаратов, что дает быстрый эффект при отсутствии общего воздействия. С этой целью применяются препараты эстриола (крем, свечи), который имеет короткий период нахождения в ядре клетки (1–4 ч) и обладает низкой биологической активностью, что определяет его преимущество как препарата локального действия. Эстриол обладает избирательным действием на рецепторы нижнего отдела половых путей, влагалища, практически не связывается с рецепторами матки, поэтому не вызывает повышения риска пролиферации эндометрия и возникновения менструальноподобной реакции.efectivnyj preparat

Эффективный препарат

Наиболее часто для местного применения используют препарат Овестин®, активным компонентом которого является эстриол. Препарат выпускается в свечах по 500 мкг, в виде вагинального крема в тубах по 15 г и в таблетках по 1 и 2 мг. Для лечения атрофического вагинита назначают свечи по 500 мкг ежедневно на ночь в течение 2–3 нед. Затем дозу снижают и применяют по 1 свече 3 раза, а затем – 2 раза в неделю (поддерживающая доза) в течение нескольких месяцев.
Пациенткам с выраженными атрофическими изменениями кожи наружных половых органов, слизистой оболочки вульвы лучше применять  крем Овестин®, который обладает дополнительным увлажняющим эффектом. Упаковка  крема Овестин®  комплектуется специальным аппликатором, позволяющим вводить точную дозу препарата. Крем вводят с помощью аппликатора интравагинально по 500 мкг/сут в течение 2–3 нед ежедневно, а затем 3 или 2 раза в неделю. У женщин старше 65 лет и у пациенток с выраженным ожирением использование свечей и крема может быть технически затруднено. В этом случае возможен прием таблеток Овестин® в дозе 1 мг per os по рецепту врача.

1. Сметник В.П. Руководство по климактерию. Под ред. В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М.: МИА, 2001.
2. Forsberg JG. A morphologist approach to vagine-age-related changes and estrogen sensitivity. Maturitas 1995; 22: 7–15.
3. Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Урогенитальные нарушения в постменопаузе: опыт применения препарата Овестин. Гинекология. Экстравыпуск. 2006; с. 9–10.
4. Larson PG, Platzs-Christiansen SS. The vaginal pH and leucocyte epithelial cell ratio during normal menstrual cycle. Eur J Ob Gyn Repr Biol 1990; 38: 39–41.
5. Анкирская А.С Бактериальный вагиноз. Акуш. и гинекол. 1995; 6: 13–6.
6. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. Гинекология. 2000; 2 (5): 140–2. 7. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств. Cons. Med. 2003; 5 (7): 413–7.
8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ленинград, 1995. 9. Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В. Шеечно-влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная гормонотерапия. Гинекология. Экстравыпуск. 2006; с. 6–8.
10. Kao A. et al. Dyspareunia in postmenopausal women: a critical review. Pain Res Manag 2008; 13 (3): 243–54.
11. Lynch C. Vaginal estrogen therapy for the treatment of atrophic vaginitis. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18 (10): 1595 606.
12. Mehta A, Bachmann G. Vulvovaginal complaints. Clin Obstet Gynecol 2008; 51 (3): 549–55.
13. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18 (4): CD001500.
14. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause. Society. Menopause 2007; 14 (3 Pt 1): 355–69.

Источник: Гинекология №4 2010

Задать вопрос врачу